Validation of an endoscopic flavectomy training model / Validação de modelo de treinamento de flavectomia endoscópica

ABSTRACT Objective: to validate a lumbar spine endoscopic flavectomy simulator using the construct method and to assess the acceptability of the simulator in medical education. Methods: thirty medical students and ten video-assisted surgery experienced orthopedists performed an endoscopic flavectomy procedure in the simulator. Time, look-downs, lost instruments, respect for the stipulated edge of the ligamentum flavum, regularity of the incision, GOALS checklist (Global Operative Assessment of Laparoscopic Skills), and responses to the Likert Scale adapted for this study were analyzed. Results: all variables differed between groups. Procedure time was shorter in the physician group (p < 0.001). Look-downs and instrument losses were seven times greater among students than physicians. Half of the students respected the designated incision limits, compared to 80% of the physicians. In the student group, about 30% of the incisions were regular, compared to 100% in the physician group (p < 0.001). The physicians performed better in all GOALS checklist domains. All the physicians and more than 96% of the students considered the activity enjoyable, and approximately 90% believed that the model was realistic and could contribute to medical education. Conclusions: the simulator could differentiate the groups' experience level, indicating construct validity, and both groups reported high acceptability.

RESUMO Objetivo: validar um simulador de flavectomia endoscópica da coluna lombar por meio do método de constructo e, analisar a aceitação do simulador no ensino médico. Métodos: trinta estudantes de medicina e dez ortopedistas com experiência em videocirurgia realizaram um procedimento de flavectomia endoscópica no simulador. Foram analisados tempo, look-downs, perdas de instrumentos, respeito ao limite estipulado no ligamento amarelo, contorno regular do corte, checklist GOALS (Global Operative Assessment of Laparaoscopic Skills) e respostas à Escala de Likert adaptada para este estudo. Resultados: todas as variáveis diferiram entre os grupos. O tempo do procedimento foi menor no grupo dos médicos (p < 0,001). Look-downs e perdas de instrumentos foram sete vezes superiores entre os alunos do que entre os médicos. Metade dos alunos respeitou os limites de incisão designados, em comparação a 80% dos médicos. No grupo dos alunos, cerca de 30% das incisões foram regulares, em comparação a 100% no grupo dos médicos (p < 0,001). Os médicos tiveram melhor desempenho em todos os domínios da checklist GOALS. Todos os médicos e 96% dos alunos consideraram a atividade prazerosa, e cerca de 90% consideraram que o modelo era realista e poderia contribuir para o ensino médico. Conclusões: o simulador foi capaz de diferenciar o nível de experiência dos grupos, indicando a validade do construto, e ambos os grupos relataram alta aceitação.

Expression of matrix metalloproteinases 2 and 9 and TGF-b in ligamentum flavum hypertrophy / Expressão das metaloproteinases 2 e 9 da matriz e do TGF-b na hipertrofia do ligamento amarelo / Expresión de metaloproteinasas 2 y 9 de la matriz y del TGF-b en la hipertrofia del ligamento amarillo

OBJECTIVE: To evaluate the expression of matrix metalloproteinases and TGFb in patients with spinal stenosis and in younger patients who have herniated disc. METHODS: 19 samples of LA were analyzed, nine of them with lumbar canal stenosis and 10 with disc herniation. Of the total, five patients were aged between 15 and 40 years, 10 were between 40 and 65 years and four had more than 65 years. Representative areas of LF were chosen based on the staining of tissues with hematoxylin-eosin. The 3µm-thick sections embedded in paraffin and fixed in formalin were deparaffinized and rehydrated. All ligaments were incubated overnight at 4 °C with primary antibodies. RESULTS: An increase of TGFb was verified in older individuals, although without statistical significance. CONCLUSION: Metalloproteinases showed no significant difference between both groups with respect to age and type of abnormality of the spine. .

OBJETIVO: Avaliar a expressão das metaloproteinases e do TGFb em pacientes com estenose do canal vertebral e em pacientes mais jovens que apresentam hérnia de disco. MÉTODOS: Foram analisadas 19 amostras de LA, sendo nove de pacientes com estenose de canal lombar e 10 de pacientes com hérnia discal. Do total, cinco pacientes tinham de 15 a 40 anos, 10 tinham de 40 a 65 anos e quatro tinham mais de 65 anos. As áreas representativas do LA foram escolhidas com base na coloração dos tecidos por hematoxilina-eosina. Os cortes de 3 µm de espessura incluídos em parafina e fixados em formalina foram desparafinizados e reidratados. Todos os ligamentos foram incubados overnight a 4 ºC com os anticorpos primários. RESULTADOS: Constatou-se aumento do TGFb em indivíduos mais velhos, embora sem significância estatística. CONCLUSÃO: As metaloproteinases não apresentaram diferença importante entre os grupos tanto com relação à idade quanto ao tipo de alteração da coluna vertebral. .

OBJETIVO: Evaluar la expresión de metaloproteinasas de la matriz y del TGFb en pacientes con estenosis espinal y en pacientes más jóvenes que tienen una hernia de disco. MÉTODOS: Diecinueve muestras de LA fueron enviadas, de nueve pacientes con estenosis del canal lumbar y diez pacientes con hernia de disco. Del total de pacientes, cinco tenían de 15 a 40 años, 10 tenían de 40 a 65 años y cuatro tenían más de 65 años. Áreas representativas de LA se eligieron sobre la base de la tinción de los tejidos con hematoxilina-eosina. Las secciones de 3 µm de espesor, incluidas en parafina y fijadas en formalina fueron desparafinadas y rehidratadas. Todos los ligamentos se incubaron durante la noche a 4 °C con anticuerpos primarios. RESULTADOS: Se encontró un aumento de TGFb en personas mayores, aunque sin significación estadística. CONCLUSIÓN: Las metaloproteinasas no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos con respecto a la edad y el tipo de anomalía de la columna vertebral. .

Thickening of spine ligamentum flavum and facet tropism / Espessamento do ligamento amarelo da coluna vertebral e tropismo facetário / Engrosamiento del ligamento amarillo de la columna vertebral y tropismo facetario

OBJECTIVE: This study investigated the thickening of the ligamentum flavum (LF) and its correlation with facet tropism and its severity at different levels of the spine. METHOD: This retrospective study was performed with patients with chronic back pain consecutively admitted to a specialized spinal surgery service between January 2012 and January 2013. All patients underwent magnetic resonance imaging (MRI) to measure the thickness of the LF and facet tropism severity (severe, moderate or absent) according to the spine levels (L3 -L4, L4-L5, L5-S1). The association between the thickness of LF and facet tropism was analyzed. RESULTS: During the study period, 98 consecutive patients were enrolled with a mean age of 53.6 years, most women (59.2%). There was no significant difference between the thicknesses of the ligament and the presence of tropism in different spinal levels (p > 0.05). The thickness of LF was significantly associated with the severity of tropism only in L5-S1 level (p < 0.03). CONCLUSIONS: Our results show that there is a positive relationship between severe facet tropism and increased thickness of the LF in the L5-S1 level. .

OBJETIVO: Este estudo investigou se o espessamento do ligamento amarelo (LA) está correlacionado com a presença de tropismo facetário e sua gravidade nos diferentes níveis da coluna vertebral. MÉTODO: Este estudo retrospectivo foi realizado com pacientes com dor lombar crônica, consecutivamente admitidos em serviço especializado em cirurgia da coluna vertebral entre janeiro de 2012 e janeiro de 2013. Todos foram submetidos a exames de ressonância magnética (RM) para mensurar a espessura do LA e a gravidade do tropismo facetário (grave, moderada e ausente) conforme os níveis da coluna (L3-L4, L4-L5, L5-S1). Foi analisada a associação entre a espessura do LA e o tropismo. RESULTADOS: No período do estudo, foram admitidos 98 pacientes, com média de idade de 53,6 anos, maioria de mulheres (59,2%). Não foi verificada diferença significativa entre as espessuras dos ligamentos e a presença de tropismo nos diferentes níveis (p > 0,05). A espessura do LA associou-se significativamente à gravidade do tropismo apenas no nível L5-S1 (p < 0,03). CONCLUSÕES: Os resultados do nosso estudo mostram que existe uma relação positiva entre tropismo facetário grave e aumento da espessura do LA no nível L5-S1. .

OBJETIVO: Este estudio investigó si el engrosamiento del ligamento amarillo (LA) se correlaciona con la presencia de tropismo facetario y su gravedad en diferentes niveles de la columna vertebral. MÉTODO: Estudio retrospectivo se realizó con pacientes con dolor de espalda crónico, ingresados consecutivamente al servicio especializado en cirugía de columna entre enero de 2012 y enero de 2013. Todos los pacientes fueron sometidos a una resonancia magnética (MRI) para medir el espesor del LA y la gravedad de tropismo facetario (grave, moderada o ausente) según los diversos niveles (L3-L4, L4-L5 y L5-S1). Se analizó la asociación entre el espesor del LA y el tropismo. RESULTADOS: Durante el período de estudio, 98 pacientes fueron incluidos, con edad promedio de 53,6 años, siendo la mayoría mujeres (59,2%). No hubo diferencia significativa entre los espesores de los ligamentos y la presencia de tropismo en niveles diferentes (p> 0,05). El espesor del LA se asoció significativamente con la gravedad del tropismo solo en el nivel L5-S1 (p <0,03). CONCLUSIONES: Los resultados de nuestro estudio muestran que existe una relación positiva entre la severidad del tropismo facetario y el aumento del espesor del LA en el nivel L5-S1. .

Thickness of the ligamentum flavum of the spine and its relationship with disc degeneration / Espessura do ligamento amarelo da coluna vertebral e sua ligação com degeneração discal / Espesor del ligamento amarillo de la columna vertebral y su relación con la degeneración del disco

Objective: This study investigates whether the thickening of the ligamentum flavum (LF) is correlated with disc degeneration. Methods: This retrospective study was conducted with 98 patients with chronic low back pain treated in a spinal surgery service between January 2012 and January 2013. All patients underwent magnetic resonance imaging (MRI) and the images were evaluated by a spinal surgeon to measure the thickness of the LF and evaluate the degree of disc degeneration by the Pfirrmann grading system, according to the spinal levels (L3 -L4, L4-L5, L5-S1). An association was sought between LF hypertrophy and disc degeneration, age, sex and disc height. Results: The mean age of the patients was 53.6 years, and the majority were women (59.2%). The thickness of the LF and disc height varied according to the spinal level, the greatest LF thickness being found between L4-L5, and the greatest disc height at L5-S1. Women had statistically thicker ligaments in L3/L4 than men. The degree of disc degeneration was inversely correlated with the height at all the levels evaluated, i.e., the greater the degree of degeneration, the lower the disc height. Conclusions: The thickening of LF is not related to disc height or degree of disc degeneration. Therefore, there is no deformation of the LF within the spinal canal secondary to disc degeneration.

Objetivo: Investigar se o espessamento do ligamento amarelo (LA) está correlacionado com a degeneração discal. Método: Este estudo retrospectivo foi realizado com 98 pacientes com dor lombar crônica, em acompanhamento ambulatorial em serviço especializado em cirurgia da coluna vertebral entre janeiro de 2012 e janeiro de 2013. Todos os pacientes foram submetidos a exames de ressonância magnética (RM) e as imagens foram avaliadas por um especialista em cirurgia da coluna vertebral para aferir e quantificar a espessura do LA e o grau de degeneração discal pelo método de Pfirrmann conforme os níveis da coluna (L3-L4, L4-L5, L5-S1). Analisaram-se a associação entre hipertrofia do LA e degeneração discal, idade e sexo dos pacientes e altura do disco. Resultados: A média de idade dos pacientes foi 53,6 anos, sendo a maioria do sexo feminino (59,2%). A espessura do LA e a altura do disco variaram conforme o nível, com a maior espessura do LA entre L4-L5 e a maior altura discal em L5-S1. As mulheres apresentaram média estatisticamente maior de espessura do ligamento em L3/L4 que os homens. O grau de degeneração discal correlacionou-se inversamente com a altura em todos os níveis avaliados, ou seja, quanto maior o grau de degeneração, menor a altura do disco. Conclusões: O espessamento do LA não tem relação com a altura do disco ou com grau de degeneração discal. Subtende-se, portanto, que não há deformação do LA dentro do canal medular decorrente da degeneração discal.

Objetivo: Investigar si el espesamiento del ligamento amarillo (LA) se correlaciona con la degeneración del disco. Método: Este estudio retrospectivo se llevó a cabo con 98 pacientes con dolor lumbar crónico en servicio de atención ambulatoria especializado en cirugía de columna, entre enero de 2012 y enero de 2013.Todos los pacientes fueron sometidos a una resonancia magnética (MRI) y las imágenes fueron evaluadas por un especialista en cirugía de columna para comparar y cuantificar el espesor del LA y el grado de degeneración del disco por el método de Pfirrmann, según los niveles de la columna vertebral (L3-L4, L4-L5, L5-S1). Se analizó la asociación entre la hipertrofia del ligamento amarillo y la degeneración del disco, la edad y el sexo de los pacientes y la altura del disco. Resultados: La edad media de los pacientes fue de 53,6 años y la mayoría eran mujeres (59,2%). El espesor del LA y la altura del disco variaron según el nivel, con el mayor espesor del LA encontrado entre L4-L5 y la mayor altura del disco, en L5-S1. Las mujeres tuvieron estadísticamente mayor espesor medio del ligamento en L3/L4 que los hombres. El grado de degeneración del disco se correlacionó inversamente con la altura en todos los niveles evaluados, es decir, cuanto mayor sea el grado de degeneración del disco, menor será su altura. Conclusiones: El espesamiento del LA no tiene ninguna relación con la altura del disco o el grado de degeneración del disco. Esto implica, por lo tanto, que no hay deformación dentro del LA dentro del canal espinal debido a la degeneración del disco.

Mielopatia torácica por calcificação do ligamento amarelo cursando com hiperproteinorraquia e resposta à corticoterapia: relato de caso / Thoracic myelopathy due to calcification of the ligamentum flavum with hyperproteinorachia and responsive to steroid therapy: case report

Calcificação e ossificação do ligamento amarelo ou do ligamento longitudinal posterior são causas de mielopatia compressiva, mais frequentes nos níveis torácicos inferiores e bastante raras em populações ocidentais. A descompressão cirúrgica é a única terapia proposta, mas a doença costuma ser progressiva e sua recorrência após a cirurgia não é incomum. Mediadores inflamatórios podem ter algum papel na progressão da mielopatia compressiva, mas não se tem notícia de qualquer proposta de abordagem terapêutica envolvendo agentes anti-inflamatórios. Neste contexto, relatamos um caso de mielopatia compressiva por calcificação do ligamento amarelo em que se observou hiperproteinorraquia e resposta à corticoterapia. Tais informações são inéditas e podem fornecer novas ideias para a compreensão da doença.

Calcification and ossification of the ligamentum flavum or of the posterior longitudinal ligament are causes of compressive myelopathy, more frequent in the lower thoracic levels, and extremely rare in Western populations. Surgical decompression is the only therapy, but the disease is usually progressive, and its recurrence after surgery is common. Inflammatory mediators might play a role in the progression of compressive myelopathy, but, to our knowledge, the therapeutic approach involving anti-inflammatory agents has never been tried before. We report a case of compressive myelopathy due to calcification of the ligamentum flavum, in which hyperproteinorachia and response to steroid therapy have been observed. Those data have not been published before and might provide new ideas for the disease understanding.

Ligamentum flavum hematoma: a case report and literature review / Hematoma de ligamento amarelo: relato de caso e revisão da literatura / Hematoma del ligamento amarillo: caso clínico y revisión de la literatura

The aim is to present a rare case of ligamentum flavum hematoma in the lumbar region, discuss its physiopathology and treatment and review the literature. A woman aged 68 presented with neurogenic claudication due to degenerative lumbar spondylolisthesis that evolved into a sudden worsening with cauda equina syndrome. The magnetic resonance imagining (MRI) showed signs of degeneration of the lumbar spine, with a narrow spinal canal from L2 to S1, anterolisthesis L4 L5 and an expansive lesion hyperintense on T1-weighted and hypointense on T2-weighted images considered compatible with hematoma in the topography of the yellow ligament in L1-L2. The patient underwent laminectomy and lumbar fixation. Her evolution was good in the postoperative period and at 18 months of follow-up hse walked alone, despite the pain that is controlled with simple medications. Even though rare, it seems that ligamentum flavum hematoma has a relationship with the degeneration and rupture of small vessels associated with micro trauma to the spine. Its physiopathology is not well defined and treatment is similar to other spine compression processes.

O objetivo é apresentar um caso raro de hematoma do ligamento amarelo na região lombar, discutir sua fisiopatologia e tratamento e revisar a literatura. Uma mulher de 68 anos apresentou-se com claudicação neurogênica devido à doença degenerativa lombar e espondilolistese que evoluiu para uma piora súbita com a síndrome da cauda equina. A imagem por ressonância magnética (IRM) mostrou sinais de degeneração da coluna lombar, com um canal vertebral estreito de L2 a S1, ântero-listese de L4 L5 e, posteriormente no nível da L1-L2, um processo expansivo arredondado e hiperintenso em T1 e com bordas hipointensas em T2 ponderada, compatível com hematoma na topografia do ligamento amarelo. A paciente foi submetida a laminectomia e fixação lombar. Sua evolução foi boa no período pós-operatório e, aos 18 meses de follow-up andou sozinha, apesar da dor que é controlada com medicamentos simples. Mesmo sendo raro, parece que o hematoma do ligamento amarelo tem uma relação com a degeneração e ruptura de pequenos vasos associadas a microtraumas na coluna vertebral. Sua fisiopatologia ainda não é bem definida e o tratamento é semelhante ao de outros processos de compressão da coluna vertebral.

El objetivo es presentar un caso raro de un hematoma ligamento flavum en la región lumbar, discutir su fisiopatología y el tratamiento y revisión de la literatura. Una mujer de 68 años presentó claudicación neurogénica debido a la espondilolistesis lumbar degenerativa y que se convirtió en un repentino empeoramiento con el síndrome de cauda equina. Una imagen de resonancia magnética (RM) mostró signos de degeneración de la columna lumbar, con canal espinal estrecho de L2 a S1, anterolistesis L4 L5 y en la L1-L2, un proceso expansivo redondeado e hiperintenso en T1 y hipointenso en los bordes en T2, compatible con hematoma en la topografía del ligamento amarillo. La paciente fue sometida a laminectomía y fijación lumbar. Su evolución fue buena en el postoperatorio y, a los 18 meses de seguimiento caminaba sola, a pesar del dolor que se controla con medicamentos simples. Aunque raro, parece que el hematoma del ligamento amarillo tiene relación con la degeneración y la ruptura de pequeños vasos asociadas a micro-traumas en la columna vertebral. Su fisiopatología no está bien definida y el tratamiento es similar a otros procesos de compresión de la columna vertebral.

Hérnia discal lombar / Lumbar disc herniation

A hérnia discal lombar é o diagnóstico mais comum dentre as alterações degenerativas da coluna lombar (acomete 2 a 3 por cento da população) e a principal causa de cirurgia de coluna na população adulta. O quadro clínico típico inclui lombalgia inicial, seguida de lombociatalgia e, finalmente, de dor ciática pura. A história natural da hérnia de disco é de resolução rápida dos sintomas (quatro a seis semanas). O tratamento inicial deve ser conservador, com manejo medicamentoso e fisioterápico, podendo ser acompanhado ou não por bloqueios percutâneos radiculares. O tratamento cirúrgico está indicado na falha do controle da dor, déficit motor maior que grau 3, dor radicular associada à estenose óssea foraminal ou síndrome de cauda equina, sendo esta última uma emergência médica. Uma técnica cirúrgica refinada, com remoção do fragmento extruso, e preservação do ligamento amarelo, resolve a sintomatologia da ciática e reduz a possibilidade de recidiva em longo prazo.

Lumbar disc herniation is the most common diagnosis amongst the degenerative conditions of the lumbar spine (affecting around 2 to 3 percent of the population), and is the principal cause of spine surgery in the adult population. The typical clinical picture includes initial lumbalgia, followed by progressive sciatica. The natural history of disc herniation is one of rapid resolution of the symptoms (from 4-6 weeks). Early treatment should be conservative, with pain management and physiotherapy, sometimes associated with selective nerve root block. Surgery should be considered if pain management is unsuccessful, if there is a motor deficit (strength grade 3 or less), where there is radicular pain associated with foraminal stenosis, or in the presence of cauda equina syndrome, the latter representing a medical emergency. A refined surgical technique, with removal of the extruded fragment and preservation of the ligamentum flavum, resolves the sciatic symptoms and reduces the risk of recurrence in the long term.